Нередки случаи, когда врачи отказывают пациентам в праве получить или скопировать документы со сведениями об истории своей болезни. И на первый взгляд может показаться, что поскольку история болезни (медицинский документ) заводится медицинским учреждением, то он ему и принадлежит.
Однако это не так. Какие же права имеет пациент? Для всестороннего понимания этого вопроса рассмотрим его в юридической и медицинской плоскостях. Сначала выясним, зачем нужно знакомиться с историей своей болезни, Во-первых, знать историю болезни и иметь ее копию важно с точки зрения осведомленности о ходе болезни, лечебном процессе и возможности воспользоваться этими данными в будущем (в случае возникновения других болезней).
Также она нужна, чтобы не забыть, какие лекарства, от чего вы принимали и когда. Во-вторых, медицинские документы необходимы для контроля надлежащей организации лечебно-диагностического процесса и используются в качестве доказательства в случае врачебной ошибки, возбуждения уголовного дела или обращения пациента в суд за защитой своих прав.
- Исходя из этого уже становится понятно, что пациент имеет полное право знакомиться со сведениями об истории своей болезни, а также результатами анализов и консультаций.
- Медицинская точка зрения По информации медиков, в зависимости от результатов работы врача — привела ли оказанная помощь к положительным результатам или наоборот — история болезни может проверяться определенными службами, судмедэкспертами и т.д.
А это в свою очередь может иметь негативные последствия для самого врача. Поэтому в украинской медицине еще закреплен стереотип, что историю болезни лучше держать за семью печатями с точки зрения прав пациента. В Европе врачи в своей работе уже вышли на другой уровень — они максимально открытыми для пациентов и не только охотно знакомят их с историей болезни, а и даже привлекают пациентов к принятию решений.
Не секрет, что в медицине есть понятие «врачебная ошибка». В одном из госпиталей Роттердама этот вопрос также решили максимально прозрачно: при возникновении ошибки, которая была совершена непреднамеренно, врачи сообщают о ней пациенту, а все данные вносят в специальную электронную базу. То есть этот фактор уже на начальном этапе вынесен за рамки юридического преследования.
Если юридический департамент, который изучает эти вопросы, понимает, что врач не умышленно совершил эти действия, его не будут преследовать его внутри коллектива. К сожалению, врачебная ошибка, как сопутствующая деталь работы, имеет место быть во всех цивилизованных странах.
Во всем мире этот факт признают, и потому ведут соответствующую регистрацию. В нашей стране системно эти факты никто не хочет выявлять. Этот вопрос скорее к менеджменту и законодательной системе в целом. Учитывая все эти факторы, именно поэтому история болезни очень часто воспринимается как некий обвинительный акт.
Юридическая точка зрения Если говорить языком закона, то право человека знакомиться со сведениями о себе закреплено на уровне Конституции Украины (ч.3 ст.32). Доступ к достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья предусмотрен и Гражданским кодексом Украины (ст.
Кто может получить выписку из истории болезни?
Как получить выписку из моей истории болезни? Шаг 1. Заполните и отправьте форму заявки на сайте (вверху этой страницы). Шаг 2. Дождитесь нашего сообщения о готовности выписки. Шаг 3. Приезжайте в клинику с оригиналом паспортом. Распечатанное заявление уже будет ждать вас в клинике.
Кто пишет историю болезни?
Правила оформления истории болезни — Госпитализированного планово пациента врач приемного отделения обязан осмотреть на протяжении двух часов после его поступления в больницу. По окончанию осмотра врачу следует заполнить медкарту, но в полном объеме историю болезни заполняет лечащий врач профильного отделения на протяжении рабочего дня.
Пациент, поступивший в медучреждение по ургентным показаниям, нуждается в немедленном осмотре врача приемного отделения, который сразу же вносит результаты физикального обследования и анамнестические данные в медкарту, Точно так же и врач-куратор в отделении осматривает пациента и заполняет историю болезни.
В приемном покое заполняют такие разделы истории болезни :
- паспортные данные пациентапредварительный диагнозрезультаты осмотра дежурного врача и диагноз, который установили при поступлении
Пока дежурный врач занят занесением физикальных данных, медсестра приемного покоя вносит информацию из паспорта пациента в форму № 066/о «Карта пациента, выбывшего из стационара, №_», которая в течение всего пребывания пациента в медучреждении хранится в отделении, куда врач направит пациента.
Відповідальність за розголошення лікарської таємниці При первичном осмотре врач приемного покоя вносит данные о групповой и резус-принадлежности крови, аллергических реакциях пациента. Если данные получить невозможно, нужно указать, по какой причине. Дежурный врач вносит краткие анамнестические данные и данные физикального обследования в разделе медкарты «Запись врача приемного отделения».
Описание жалоб пациента должно быть детальным с учётом значимости данных. Сведения о развитии болезненных симптомов — anamnesis morbi описывают кратко. При этом важно описать течение болезни или данные, которые влияют на тактику курации больного. В истории болезни отражают данные о жизни пациента, в том числе и сведения о ранее перенесенных заболеваниях.
Сбор анамнестических данных производится как при расспросе самого пациента, так и при беседе с его близкими. Отдельное внимание необходимо обратить на status praesens в истории болезни — лаконичной характеристике состояния пациента с описанием всех доступных осмотру органов и систем. Детально описывают нарушения, обнаруженные при физикальном обследование.
Если есть подозрение криминального происхождение повреждений, их описывают с особой тщательностью, так как эти данные понадобятся в случае судмедэкспертизы. Врач приемного покоя заполняет информацию о строках, определенных для постановки диагноза при поступлении.
- дата и время вид операции анестезия осложнения
Если во время лечения пациент обнаружил признаки побочных эффектов какого-либо препарата, это указывают в истории болезни.
Можно ли посмотреть свою историю болезни?
В настоящее время единственной возможностью получить информацию об истории болезни является выписка из медкарты пациента.Т.е. если гражданин захочет узнать историю болезни ему нужно идти в больницу, отстоять длинную очередь, чтобы получить выписку из медкарты.
Для чего нужна выписка из истории болезни?
Как оформить выписку из истории болезни (форма 027/у)? — Выписка из истории болезни, или справка формы 027/у, представляет собой документ подтверждающий факт лечения больного в стационаре или в амбулаторных условиях. Сама по себе справка не является аналогом больничного листа, а идет в качестве дополнения, чаще всего к документу 095/у.
- Её оформление необходимо, если студент/ученик пропустил более 14 дней занятий, для оформления академического отпуска, при переводе на временное домашнее обучение и т.д.
- Чтобы получить медицинскую справку, необходимо обратиться к участковому детскому врачу общей практики, лечащему врачу в стационаре или медицинском центре (в зависимости от того, в каких условиях происходит лечение).
Форма 027/у должна содержать развернутую информацию о диагнозе, состоянии больного и ходе лечения – выписной эпикриз. Вносимая информация подтверждается рядом печатей и подписей компетентных специалистов. Бумагу данной формы не обязательно предъявлять работающим людям, т.к.
Что содержит выписка из истории болезни?
В выписке указываются все патологии, выявленные у пациента по результатам анализов или исследований. Сведения в выписке должны строго соответствовать истории болезни пациента. ☑️сведения о выданном больничном листе в случае его оформления.
Как врачи используют истории болезни?
Как писать историю болезни? Острый аппендицит. Часть 1
История болезни – это систематизированная оценка, которая проводится с целью всестороннего понимания состояния пациента и его проблем со здоровьем. Принимая во внимание анамнез, результаты медицинских осмотров и любых других исследований или анализов, можно получить всю необходимую информацию для постановки диагноза.
- Запись истории болезни – это особая форма коммуникации, и врачу следует создать комфортную обстановку для пациента, поощрять его говорить свободно и рассказать свою историю своими словами так, как он считает это нужным, чтобы ему было удобно, и чтобы доктор (терапевт) смог поставить диагноз.
- Опытный врач, иногда с порога, понимает проблему, с которой к нему обратится пациент.
Внешний вид пациента, его поведение и особенности характера всегда доступны для врача, в отличие от множества современных диагностических или лабораторных методов. В зависимости от условий – в палате, в поликлинике, в пункте оказания экстренной помощи или на дому, а также в зависимости от временных возможностей и состояния пациента – написание истории болезни может отличаться.
- ФИО, возраст, адрес, род профессиональной деятельности, семейное положение, группа крови, национальность, анамнез настоящего заболевания, напр., продолжительность, локализация и пр., семейный анамнез, перенесенные хирургические операции, перенесенные заболевания, гинекологический анамнез у женщин.
Врач (терапевт) должен спросить пациента, испытывает ли он боль, каковы симптомы заболевания или жалобы. Врачу следует создать комфортную, доброжелательную и благополучную для здоровья человека атмосферу и только потом приступать к опросу о боли или жалобах, – все это поможет правильно оценить и проанализировать полученную информацию.
- локализацию боли, интенсивность боли, время возникновения боли и её продолжительность, характер боли: острая, коликообразная, длительная постоянная боль или точечное жжение, факторы, усиливающие или уменьшающие боль.
Очень важно отразить в истории болезни негативные реакции пациента. Для более качественной диагностики заболевания и его нежелательных последствий врач должен знать об аллергических реакциях пациента и перенесенных инфекциях. Кроме того, следует учитывать предыдущий опыт медикаментозной терапии на предмет лекарственной непереносимости, в частности следует уточнить:
- лекарственные препараты, которые принимает пациент (по рецепту или безрецептурные), лекарственные препараты, к которым у пациента повышенная чувствительность.
Эти данные имеют большое значение, поскольку:
- лекарственные препараты могли быть причиной обращения за медицинской помощью со здоровьем, а применение одних препаратов может повлиять на действие других; если человек уже принимает какие-либо лекарственные препараты, то при госпитализации, ему, возможно, потребуется продолжить их прием в условиях стационара; информация о применяемых лекарствах представляет возможность выяснить, требуется ли пациенту прием лекарственных препаратов в принципе и принимает ли он их на данный момент; у пациента могут проявляться побочные эффекты.
- Согласно п.2 Приложения к Приказу 789н, медицинская документация выдается на основании письменного заявления (Приложение №3 к Правилам) при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
- Для предоставления запрашиваемой информации Пациент лично передает администратору письменное заявление, либо направляет его копию с собственноручной подписью по электронной почте, а при посещении Организации передает оригинал заявления (до или в день готовности медицинской документации).
- Пациенту может быть выдана заверенная Организацией копия.
- Ознакомление Пациента с оригиналами медицинских документов осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 29.06.2016 N 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» (далее – Приказ 425н).
- Под документом должны стоять дата и подпись.
- Выписку или копию можно будет получить при личном обращении, по почте или в форме электронного документа из медицинской карты пациента в амбулатории или стационаре, истории развития ребенка или новорожденного, карты беременной и родительницы, истории родов, стоматологической медкарты.
Как долго хранится история болезни?
Приведен перечень основных учетных документов со сроками их хранения в медорганизациях системы здравоохранения. Им следует руководствоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения) всем типам медорганизаций, оказывающим медпомощь в амбулаторных и стационарных условиях.
Как называется запись в истории болезни?
Бланки медицинских документов в советской поликлинике на территории города Белиц, Германия Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.
Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.
Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Как узнать медицинскую историю человека?
Путаница в записях амбулаторной карты случается нередко — иногда пациенты обнаруживают записи специалистов, которых они не посещали, иногда — диагнозы, о которых они не слышали. Не все знают, что есть инструмент, который позволяет проверить историю посещений врачей в рамках ОМС.
Результат оказания услуги — справка об оказанных заявителю медицинских услугах в рамках программы ОМС и их стоимости в электронной форме в формате PDF с возможностью сохранения на персональном компьютере заявителя. Справка содержит следующую информацию:
Внимательно проверьте, верны ли сведения о визитах к врачу. Если вы обнаружили лишнюю запись или отсутствие сведений о состоявшемся визите, следует написать заявление в страховую компанию. Любая письменная жалоба обязательна к рассмотрению и проведению экспертизы качества медицинской помощи.
|
Как правильно называется история болезни?
Материал из Википедии — свободной энциклопедии Перейти к навигации Перейти к поиску История болезни:
- История болезни (информация о развитии заболевания) — см. анамнез, История болезни (документ) — см. медицинская карта, « История болезни » — кинофильм 1991 года.
| Список значений слова или словосочетания со ссылками на соответствующие статьи, Если вы попали сюда из текста другой статьи Википедии, пожалуйста, вернитесь и уточните ссылку так, чтобы она указывала на нужную статью. |
Источник — https://ru. wikipedia. org/w/index. php?title=История_болезни&oldid=125181639 Категория :
- Страницы значений по алфавиту
Как посмотреть историю болезни ребенка?
11 декабря 2017 Не секрет, что главная мечта всех родителей — здоровые дети. Хранить данные и отслеживать динамику результатов лабораторных и инструментальных исследований (анализ крови, УЗИ, ЭКГ и другое), особенно в многодетной семье, сложно. В помощь родителям на региональном портале госуслуг открыт доступ к медицинской карте ребенка.
- Зарегистрироваться на портале госуслуг. На портале госуслуг Тюменской области в личном кабинете внести данные о несовершеннолетнем ребенке. Обратиться с заявлением в письменном виде, свидетельством о рождении, страховым медицинским полисом ребенка в медицинскую организацию, в которой обслуживается ребенок. Форма заявления доступна на РПУ в описании услуги «Предоставление документов из электронной медицинской карты» и в медицинской организации. Получить подтверждение от сотрудника медицинской организации.
После этого информация из электронной медицинской карты ребенка будет доступна в личном кабинете родителя на региональном портале услуг. Кроме этого, на ресурсе можно сменить прикрепление к поликлинике, ознакомиться с национальным календарем прививок, записаться на прием к врачу. Задать вопросы можно по телефонам: 8-800-100-12-90 и 8 (3452) 566-330.
Что должно быть в истории болезни?
Протоколы записей врачей-консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению.
Что такое анамнез простыми словами?
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 25 августа 2021 года; проверки требуют 3 правки, Не следует путать с Анамнесис — литургическим и философским термином. Ана́мнез (от греч.
ἀνάμνησις — «воспоминание» ) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и знающих его лиц. Изучение анамнеза (как и расспрос в целом) — не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.
Данные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, беременностях, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности ) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики, выбора метода лечения и профилактики,
Кто первым начал вести документ прообраз истории болезни?
Вполне приемлемым с позиций биоэтики представляется и другое название — « история болезни », введенное в медицинский обиход Павлом Захаровичем Кондоиди.
Как делается выписка из истории болезни?
При выписке из больницы лечащий врач составляет и выдает пациенту выписной эпикриз ( выписку из истории болезни ). В выписном эпикризе в краткой форме приводится информация о проведенном лечении и его результате. Доктор указывает все клинически важные сведения, необходимые другим врачам для дальнейшего ведения пациента.
Сколько делается выписка из истории болезни?
Для получения выписки из истории болезни, пожалуйста, скачайте форму, заполните ее и отправьте нам на адрес pochta@nova-clinic. ru, Готовность выписки – 30 дней. Ознакомление с оригиналами медицинской документации и выдача копий документов Предоставление медицинских документов осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.07.2020 №789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» в течение 30 дней.
В случае, если Пациент находится в сторонней медицинской организации и для оказания медицинской помощи необходимы копии документов, находящихся в Организации:
- Организация предоставляет документы по запросу сторонней медицинской организации в соответствии с п.8 ч.4 ст.13 323-ФЗ. Организация предоставляет документы лицу, указанному Пациентом в информированном согласии, при предъявлении письменного запроса согласно п.6.1 Правил. В письменном запросе Пациенту необходимо подтвердить согласие на выдачу документов данному лицу. Вместе с запросом предоставляется доверенность в простой письменной форме, заверенная главным врачом сторонней медицинской организации или иным должностным лицом, уполномоченным заверять доверенности в соответствии с п.3 ст.185.1 Гражданского Кодекса РФ. Справки, копии анализов могут быть направлены Пациенту по адресу электронной почты, указанному в соглашении на обработку персональных данных (либо по адресу электронной почты, указанному в письменном запросе) с обязательным предварительным предоставлением Пациентом оригинала запроса лично, курьером или почтовой службой.
Выписки передаются Пациенту лично в руки при посещении Организации с предъявлением паспорта, либо направляются заказным письмом по адресу регистрации, указанному в паспорте Пациента. Оригиналы результатов лабораторных исследований, проведенных сторонними медицинскими организациями и предоставленные Пациентом на приеме специалиста Организации, хранятся в амбулаторной карте и возврату Пациенту не подлежат.
В соответствии с Приказом 425н Пациент вправе ознакомиться с оригиналами амбулаторной карты и результатами анализов в помещении Организации в специально отведенные часы.
Как можно получить выписку из больницы?
Министерство здравоохранения РФ предложило проект, регламентирующий новый порядок предоставления пациентам выписок из медицинских документов, а также сроки предоставления копий. Подробнее о планируемых изменениях с комментарием юрисконсульта Службы «Ясное утро» – далее в материале.
— Согласно опубликованному проекту ведомственного регламента, выписки будут выдаваться в течение 30 дней, а сама услуга останется бесплатной. Пациент или его законный представитель должен передать в медорганизацию запрос о предоставлении медицинских документов – либо на бумажном носителе, либо в форме электронного документа с подписью пациента, законного представителя или одного из родителей, в случае если запрос касается данных несовершеннолетнего пациента.
В заявлении в свободной форме должны быть указаны фамилия, имя и отчество пациента, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, контакты – почтовый адрес, электронная почта и телефон, а также наименование медицинских документов, выписки из которых или копии которых нужны, или период, за который необходимы сведения о состоянии здоровья.
Помимо этого, можно будет получить копию протокола патолого-анатомического вскрытия, в том числе новорожденного или мертворожденного. При этом можно дополнительно запросить результаты исследований – в аналоговой или цифровой форме. Документ будет заверяться подписью врача и печатью организации, срок получения – 30 календарных дней с момента регистрации обращения.
Как указано в пояснительной записке, проект разработан в соответствии с ч.5 ст.22 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», предусматривающего право получения отражающих состояние здоровья пациента медицинских документов. В сентябре 2012 года Минздрав издал приказ №207н «Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них», однако в декабре того же года регламент был возвращен из Министерства юстиции без государственной регистрации.
В связи с этим Минздрав в январе 2013 года издал приказ №12, отменивший действие приказа №207н, а сам порядок выдачи копий с тех пор остался неурегулированным. При этом ведомство рассматривало возможность сделать повторную выдачу копий в течение одного месяца платной.
Как получить выписку из амбулаторной карты?
Для получения выписки из амбулаторной карты пациент должен обратиться в поликлинику по месту своего жительства с заявлением. Сроки и порядок предоставлений определены Минздравом РФ. Отдельные сроки, в течение которых может быть получена выписка, ведомством не утверждены.